1987年7月14日11時15分，遼寧省某廠生產(chǎn)生活服務公司冷庫制冷工陳x x.發(fā)現(xiàn)儲氨罐液面計漏氣，便開始檢修。由于陳x x在液面計閥門沒有完全關(guān)閉的情況下，就拆卸液面計玻璃管I二端的壓緊螺帽，結(jié)果.由于內(nèi)力和外力的共同作用，導致玻璃管爆破，使氨氣噴出，嗆入陳x x的呼吸道，經(jīng)搶救無效，導致中毒死亡。這起事故的直接經(jīng)濟損失為12735.85元。

    (二)事故原因及教訓

    (1)死者違章作業(yè)，沒有將液面計下端閥門完全關(guān)閉，便去拆卸液面計的壓緊螺帽，結(jié)果弄碎玻璃管，造成高壓氨噴出，這是事故的直接原因。作為一名有6年制冷作業(yè)工齡的六級老技工，死者負有不可推卸的主要責任。

    (2)陳x x在檢修時沒按規(guī)定正確穿用防氨用具。

    (3)該冷庫長期只有1名操作工，搶修時既無人配合，又無監(jiān)護，所以事故發(fā)生時搶救不力、不及時。

    (4)冷庫的安全規(guī)章制度不健全、操作規(guī)程不完善，在經(jīng)濟承包中對安全指標沒做具體要求。

    (5)工廠對職工安全教育不夠，教育針對性不強，安全檢查落實不力，沒有及時檢查出冷庫存在的問題，配齊防氨用具。