(一)事故經過
爆炸的換熱器于1977年2月由該廠自行制作，1977年4月投入使用。1979年5月6日，早班(0一8時)接班后，由于合成的補充氣甲烷較高，值班長和一個值班干部商量后，減量一次(時間約1 h)，變換系統壓力即由夜班的0.76 MPa降到0.74 MPa(指標為0.75MPa)。凌晨4時10分左右，變換熱交換器突然發生爆炸，同時發生燃燒。爆炸后燃燒時間約2min，到4時15分全廠停車完畢。當場燒傷的是擅離崗位到25m遠的熱交換器處取暖的包裝工5人，其中1人重傷，經醫院搶救無效死亡。爆炸使變換熱交換器底部法蘭下焊接處邊緣斷裂，爆炸斷裂處基本上呈水平面，斷裂處鋼材成魚鱗狀。筒體與下部裙座錯開，爆炸燃燒火焰沖出15 m遠，8 mm厚的鋼板密封盒從焊縫處裂開，保溫層脫落700mm(一塊鐵絲布寬)。
（二)事故原因分析
(1)對自制設備把關不嚴，擅自修改圖紙，降低技術、材質要求。在1977年制作過程中曾作過如下兩點改動：
①筒體連接處設計為焊制高頸法蘭，筒頸要求22 nun厚的鋼板。而該廠卷板機只能卷10 mm厚，于是用平焊法蘭代替了高頸法蘭。
②將鋼板的材質由20g鍋爐鋼板)改為16Mn，厚度由10 mm改為8mm。由于作了這兩項改動，大大削弱了設備的強度。
(2)在制作熱交換器底部時，錯把封頭焊在熱交換器底部法蘭上，發現焊錯后，將封頭從法蘭下25 mm長割掉，割下的短節焊在裙座為8mm厚的鋼板簡體上。因割下的封頭短節呈錐度形，只能套在裙座筒體上焊，使焊接處呈階梯形(見圖6-14)。這65 mm長的短節(伸入法蘭內約40 mm，法蘭外約25 mm)。在事故發生后送江北機械廠化驗證實，為A3鋼板，該封頭短節受了六次割焊加熱，本體金相組織遭到了破壞。同時該連接處壁厚應為22 mm，焊上的封頭短節只有12 mm，強度大大減弱；在緊法蘭的時候，發現緊不死，又在外用3 mm厚的鋼板燒了一個鐵盒子以防止法蘭的泄漏，但這更加大了設備的內壓力、所以爆炸后發現從熱交換器底部法蘭下面割下的原封頭的短節的中間斷裂。
(三)事故教訓
(1)壓力容器的制造單位應取得相應級別的制造許可證后方可制造，制造單位應嚴格執行國家法律、法規、行政規章和規范、標準，嚴格按照設計文件制造和組焊壓力容器，不得擅自改動。
(2)壓力容器使川單位應購買具有相應制造資格的單位制造的壓力容器產品，并且該產品應經監檢合格，產品出廠資料中至少應包括:竣工圖、產品質量證明書和產品監檢證書。
(3)壓力容器設備的使用管理應嚴格遵守(壓力容器安全技術監察規程).不得擅自提高操作壓力。
